فرم اعلام آمادگی جهت عضویت افتخاری در باشگاه خبرنگاران شهرضا:

- پر کردن تمامی موارد ستاره دار (*) الزامی است.


* نام: * نام خانوادگی:
* نام پدر: * ش.شناسنامه:
* تاریخ تولد: * محل تولد:
* مدرک تحصیلی: رایانامه:
* تلفن ثابت: تلفن همراه:
* آدرس منزل: * آدرس محل کار:
آموزشهای قبلی: فهالیتهای هنری قبلی:
سایر موارد: نحوه آشنایی باما:
ارسال عکس:
حداکثر حجم عکس : 200kb
پسوندهای مجاز: gif - jpg - png